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健康、寿险类保险诈骗罪与非罪的界定

作者:律行网李克钰律师    2015-09-16 16:17    浏览:58

                                      ----从一起案例说起

案例:

王某系农民,20103月经医生检查,肝脏肿瘤。在多家保险公司业务员诱导劝说下,加上对保险的不甚了解,于20108月份购买了各保险公司的数份重大疾病险(保险金额共计60万左右)。投保前应保险公司的要求进行了基础体检,体检结果为正常。在填写被保险人健康状况告知书时,保险代理人都记载 “健康”。20139月王某以确诊肝癌晚期为由向保险公司申请健康保险理赔。保险公司经审查发现王某投保前已经患上肝脏肿瘤,且投保时隐瞒患有肝病的重要事实。保险公司以被保险人故意未履行如实告知义务为由,口头告知被保险人解除合同且不退还保险费。王某以数家保险公司无权解除合同且拒绝理赔不适当为由,提起民事诉讼,要求保险公司给予理赔。在民事诉讼当中,数家保险公司以涉嫌保险诈骗犯罪向公安机关提起控告,要求追究王某的刑事责任,后王某被刑事拘留并批准逮捕,后进入刑事诉讼程序。

问题:

1、王某的行为是否构成保险诈骗犯罪?

2、对于王某的保险请求,保险公司是否应当予以理赔?

3、新保险法实施后,对于健康、寿险保险诈骗的犯罪构成的新变化?


保险诈骗罪是指以非法获取保险金为目的,违反保险法规,采用虚构保险标的、保险事故或者制造保险事故等方法,向保险公司骗取保险金,数额较大的行为。

最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见(试行)》第68条规定,一方当事人故意告知对方虚假情况,或者故意隐瞒真实情况,诱使对方当事人做出错误意思表示的,可以认定为欺诈行为。根据该条规定,投保人故意隐瞒保险事故的行为已构成民事上的保险诈骗行为。

依据《合同法》第54条第二款规定一方以欺诈的手段,使对方在违背真实意思的情况下订立的合同,受损害方有权请求变更或撤销。由于投保人的欺诈行为使该保险合同的效力具有不确定性,从而对保险诈骗罪的认定产生重大影响。

首先,从《保险法》角度分析王某的行为是否构成保险诈骗罪。

《保险法》第5条规定,保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第16条第6款规定,保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同。由此引入英美法系广泛适用的弃权和禁止反言制度,该制度旨在衡平投保人与保险人之间的利益关系,在保险实践中主要用于约束保险人,限制保险人滥用保险抗辩权。

同时,由于解除权的行使会引起合同关系的重大变化,如果享有解除权的当事人长期不行使解除的权利,就会使合同关系处于不确定状态,影响当事人权利的享有和义务的履行。为限制这一权利的滥用,我国现行保险法全面引入了不可抗辩制度。《保险法》第16条第二、三款规定投保人故意不履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或提高保费率的,保险人有权解除合同。自保险人知道有解除事由之日起30日内不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。

    这两项制度都限缩了保险人因投保人不履行如实告知义务所具有的合同解除权的行使范围。《保险法》还规定该解除权受除斥期间的限制,解除权于预定存续期间届满当然消灭。保险人是否及时行使该解除权以及行使的程序都将对投保人故意隐瞒保险事故投保的行为是否具有刑事违法性产生不同的影响。

    刑事违法性是犯罪的法律特征,是刑法对具有社会危害性的犯罪行为的否定的法律评价,是一切犯罪必不可少的基本特征。在罪刑法定的意义上说,没有刑事违法性也就没有犯罪。行为的社会危害性是刑事违法性的基础;刑事违法性是社会危害性在刑法上的表现。只有当保险诈骗行为不仅具有社会危害性,而且违反了刑法,具有刑事违法性的时候,才能被认定为构成保险诈骗罪。

(一)保险人是否行使该解除权对投保人的行为刑事违法性的影响   

    在投保人故意隐瞒保险标的或被保险人的有关情况而不履行如实告知义务时,判断投保人故意虚构保险标的是否具有刑事违法性,就不再是一个简单的事实判断,而是一个法律判断。由此带来的一个问题是,投保人故意虚构保险标的的行为是否具有刑事违法性,完全取决于保险人是否作出行使解除权的意思表示。    

1、保险人在合同订立后发现投保人未履行如实告知义务,并在法定期限内行使合同解除权的。

    保险人在规定期限内行使解除权,保险合同被解除,投保人若继续要求保险人承担保险责任,投保人的行为符合保险诈骗罪的构成,其存在骗取保险金的故意和故意隐瞒保险事故的行为,该行为不仅具有社会危害性,同时具有刑事违法性,可能构成保险诈骗罪。

2、保险人在订立合同时已知投保人未履行如实告知义务的。

    依据禁止反言制度,保险人在此情况下一旦承保,则不再具有该合同解除权,合同关系当然存在,当事人应当按照合同约定履行义务。在保险人已知的情况下,投保人则不存在隐瞒行为,故不符合保险诈骗罪对客观行为的规定,虽具有社会危害性,但不具有刑事违法性,因此不构成保险诈骗罪。

3、保险人知道投保人未履行如实告知义务后,明确表示不行使该合同解除权的。

    依据弃权和禁止反言制度,保险人明确表示放弃合同解除权的行为(包括明示和默示)一经做出即发生效力且不得撤销。则保险合同仍然具有法律效力,合同关系继续存在,当事人继续按照合同约定履行义务。在该种情况下,投保人虽然在订立合同时存在故意隐瞒保险事故的行为,但由于保险人放弃行使解除权的行为,使投保人在这之后不再具有隐瞒保险事故的行为。从而使投保人的保险诈骗行为不再具有刑事违法性,即不能构成保险诈骗罪。

    4、保险人行使合同解除权超过法定期限的。

由于法律强调对保险人道德风险的控制,故在时间上限制了保险人解除合同的权利。根据不可抗辩制度,原效力有瑕疵的保险合同在经过一段时间(保险法规定2年)后,将不确定的效力加以确定,使得因投保人故意不履行如实告知义务而签订的虚假保险合同具有法律效力。

在合同效力不确定期间,保险人可能不行使解除权,被保险人或受益人对保险金具有一种“期待权”(更准确地说应是一种期待利益)。这种“期待权”使得被保险人或受益人对保险金的占有具有法律上的正当性,从而至少暂时否定了非法占有故意的存在。在此情形下,司法机关就不能主动依职权介入。

然而,当法定期限届满,解除权消灭,保险合同具有法律效力时,保险人有赔偿或给付保险金的义务,投保人有取得保险金的权利。因此,也就不存在有非法占有保险金的故意,投保人的保险诈骗行为虽然具有社会危害性,但却由于保险人的行为排除了刑事违法性。

可见,投保人故意隐瞒保险事故的行为是否具有刑事违法性,完全取决于保险人是否行使合同解除权的意思表示。

   (二) 保险人行使合同解除权的程序对投保人的该行为刑事违法性的影响

保险人行使合同解除权除了受上述《保险法》第16条规定的时间期限限制外,还应当符合民法中关于解除权行使的要求,即权力行使主体、通知的方式与送达。

第一,该保险合同解除权的行使主体应当是订立保险合同的当事人。且在通常情况下只有遵守合同约定的保险人才享有解除权。

第二,行使合同解除权必须以保险人享有合同解除权为前提。即必须在知道有解除事由之日起30日内或自合同成立之日起超过2年内行使。

第三,保险人行使合同解除权必须通知对方。通知的方式可以使书面的,也可以是口头的。但为了避免产生争议,最好采取书面形式。

第四,保险人行使合同解除权必须将通知送达对方。解除权人将解除权的通知以公告、声明、启事等拟制送达的方式也应可以起到解除合同的效果。

保险人行使合同解除权若不符合上述的要求,致使解除权的行使存在瑕疵,那么依然起不到解除合同的效果,仍有可能排除投保人的保险诈骗行为的刑事违法性。

其次,从《刑法》与《保险法》二者关系来看。

两者的存在不是冲突的,也不是对立的;二者是相辅相成、密切联系的。刑法规定的保险诈骗罪和保险法规定的不可抗辩条款之间并不存在法律冲突,民事上合法的行为,在刑事上不可能是犯罪。

弃权条款和不可抗辩条款限制了保险人的合同解除权,维持了合同的效力,但并不具有赋予欺诈行为以合法性的法律效果。该行为在民事上仍然属于违法行为,仅仅由于保险人的行为而被排除刑事违法性,不构成犯罪。刑法和保险法从不同角度均对保险秩序予以保护,刑法是对保险法的有益补充和有力保障。

结合案例,王某的行为属于故意隐瞒保险事故的行为,是保险诈骗行为。但由于保险公司未及时行使合同解除权,而将王某的行为排除了刑事违法性。故其不构成保险诈骗罪。

二、保险公司对于故意隐瞒保险事故投保的,是否应予理赔。

《保险法》第16条规定了保险公司享有合同解除权,但是该合同解除权是有时间限制的。第16条第三款规定自保险人知道有解除事由之日起30日内不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。

从该条可以看出一下几点:

1、如果保险合同成立不足2年的,且在自知道有解除事由之日起30内的,保险公司可以解除合同。

2、如果保险合同成立不足2年的,但是权利的行使超出了自知道有解除事由之日起30日的,合同解除权消灭。保险公司应当承担赔偿或给付保险金的责任。

3、如果保险合同成立超过2年的,依照《保险法》的规定,保险公司则不再享有合同解除权,发生保险事故,应当承担赔偿或给付保险金的责任。

结合案例可知,保险公司应承担保险责任,给付保险金。

综上,投保人明知被保险人患有疾病仍然进行投保,保险公司明确表示不行使或未在规定期限内有效行使合同解除权的,则排除了投保人故意不履行告知义务行为的刑事违法性,投保人该行为虽然是违法行为但并不构成保险诈骗罪。保险公司在这种情况下还应承担保险责任,给付保险金。





北京德恒(郑州)律师事务所

执业律师  李克钰

2015年815



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